0000001138 00000 n 0000200004 00000 n 0000199804 00000 n 0000001333 00000 n リハビリのカルテは、リハビリのスタッフルームにあっても問題ありません。 ただ、カルテは毎回（リハを行った日）記載しなければ、点数を算定することができません＝リハビリをやった唯一の記録ですから。これがないとやっていないのに好きに算定できてしまう構図が出来上がります。 医次元編集部 0000200574 00000 n 0000002650 00000 n [ 目 次 ]　高齢化が急速に進む我が国において、急性期医療中心の医療から、回復期や慢性期に医療の中心が変化してきています。そのような変化の中で生まれた「地域包括ケア病棟」や「回復期リハビリテーション病棟」など回復期病棟において、重要な役割を担っているのは「リハビリ部門」です。リハビリ部門では、一般的に「リハビリ支援システム」と呼ばれる部門システムに様々な業務情報を入力します。医師からのリハビリ指示を受けた、PT（運動療法士）、OT（作業療法士）、ST（言語聴覚士）などのセラピストは、患者さんのそれぞれの状態に合わせたリハビリ計画（スケジュール）に基づき、リハビリを実施し、定期的な評価を行います。また、医師や看護師など多職種と情報共有やカンファレンスを行いながら、患者さんを回復に導いていきます。さらに、実施したリハビリの内容を医事会計部門に送ることで、費用化が行えます。これら一連の業務を管理するのがリハビリ部門システムです。　医師が患者さんに対してリハビリが必要であると考えた場合、電子カルテでリハビリオーダーや総合実施計画書の作成を行います。それを受けてセラピストは、リハビリのメニュー（訓練）を立案し、スケジュールの管理を行います。日々、実施した内容はリハカルテ（リハビリカルテ）に記録を行っていくこととなります。また、看護師はリハビリメニューの進捗を常に確認して、ケアを行っていきますので、電子カルテとリハビリ支援システムの連携は密なものでなければなりません。また、セラピストは、リハビリ支援システムから電子カルテやPACS（画像ファイリングシステム）を閲覧できることを希望されますし、医師や看護師からは電子カルテからリハカルテが閲覧できることを希望されます。多職種間での情報共有がスムーズにできることが重要であるためでしょう。　リハビリ部門で実施した内容は、会計情報としてレセコン（医事会計システム）に送信する必要があります。この機能がなければ請求につながりません。また、患者さんの頭書きなどの基本情報を連携することで、リハ部門で新たに患者情報を登録する手間を省いています。さらに、医事会計部門から実施内容を確認したいという要望があれば、リハカルテを医事部門から閲覧できるようにする必要もあります。リハビリは、計画書や評価表、実績指数の報告書など、様々な報告書の作成が診療報酬の算定要件になっています。これらの帳票類は、最近は、アウトカムの評価を重要視する傾向にあるため、診療報酬改定があるたびにどんどん増えているように感じます。帳票類を簡単に作成できるかどうかも、システム選定においては重要な要素となります。帳票作成までのプロセスをしっかりと確認してください。リハビリ部門は、看護部門同様スタッフ数が多く、端末の取り合いが起きやすい部門です。訓練の最中には入力が難しいため、訓練と訓練の隙間時間を使って入力したり、終わってから一気に入力を行ったり、といった運用になります。そこで、適正な端末数をしっかり計上することと、実施場所での入力が可能なように電子カルテカートを検討することも重要です。最近では、iPadやサーフェスなどタブレット端末を利用したいという要望も増えていますので、端末の種類、台数、カートの有無（有の場合は台数）などをしっかり確認すると良いでしょう。　セラピストから、「システム化したら、リハカルテの入力に時間がとられて困る」という意見をいただくこともあります。リハカルテの入力に時間を取られては、本来の業務に影響をもたらしてしまうからです。さて、どうすれば、素早く簡単に入力ができる仕組みを構築できるのでしょうか。これは現場の運用に合わせたインターフェイスをデモンストレーションなどで確認することが大切です。また、リハビリ部門で、あらかじめよく使う言葉や文節を整備（標準化）しておき、システムに定型文として登録することで、リハカルテの入力がスピードアップします。この作業を、一般的にマスタ整備や用語登録と呼びますが、これを稼働前にしっかりとやっておくことをお勧めします。「電子カルテは導入から運用の時代に」2019.5.24なぜ、小規模病院で電子カルテ導入が進まないのか2019.8.14システムの「導入効果」と「準備期」2019.11.25電子カルテと在宅医療システム2019.7.222019.8.142019.7.12019.6.32019.9.92019.5.24©
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0000002609 00000 n 0000200290 00000 n %PDF-1.3 %���� 0000000791 00000 n 理学療法士や作業療法士、言語聴覚士、そして看護師さんも特に新人の場合は、電子カルテ(診療記録）に書かいてある医療用語、医学用語に読めない、意味がわからない・・・などとお困りと思います。 当方はPT新人で一人職場だったので、正直困りました。 医療看護分野の記録方式として、数多くの現場で採用されている「SOAP」ですが、慣れるまでは少し難しく感じる人もいるようです。自信を持って活用できるように、この機会に書き方をおさらいしておきましょう！

0000002587 00000 n 313 0 obj << /Linearized 1 /O 316 /H [ 1333 378 ] /L 303898 /E 203562 /N 10 /T 297519 >> endobj xref 313 22 0000000016 00000 n 0000001689 00000 n 0000002069 00000 n 0000005067 00000 n さらに、実施したリハビリの内容を医事会計部門に送ることで、費用化が行えます。これら一連の業務を管理するのがリハビリ部門システムです。 電子カルテ（オーダーリング）とリハビリ支援システムの連携
術後のカルテやDrとの会話で、略語や英語が分からないこともありますよね。今回は肩関節まわりの英語と略語をまとめてみました。あれ？Acromionってなんだってけ？とか、思った時に確認用として使ってみてください。

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